医疗损害责任纠纷

一、案例基本信息采集

鉴定机构名称：云南鼎安司法鉴定中心

案例报送时间：二〇二三年六月三日

鉴定事项：

1、对某某县人民医院的诊疗行为是否存在过错进行鉴定。

2、对某某县人民医院的医疗过错行为与马某某的损害后果之间是否存在因果关系进行鉴定。

3、对某某县人民医院的医疗过错行为在损害后果中的责任度进行鉴定。

4、对马某某的人体损伤进行伤残等级鉴定。

5、对马某某的护理期、营养期、误工期以及后续治疗费数额进行鉴定。

主办鉴定人： 陈友庆    程   群      颜绍雄                                        

鉴定完成日期：二〇二三年一月八日

法院是否采信：是(是或否)                   

供稿：云南鼎安司法鉴定中心  李科学 

二、案例正文采集           

【案情简介】

马某某与某某县人民医院“医疗损害责任纠纷”一案。诉讼中，某某县人民法院委托对前列委托事项进行鉴定。经审查，受理该委托。于2022年12月13日通过微信发送方式向各方当事人发出受理通知及相关程序告知；申请人于2022年12月15日支付鉴定费后。指派鉴定小组开展工作。 

【鉴定过程】

1、根据《司法鉴定程序通则》、《云南省司法鉴定管理条例》、《云南省医疗损害司法鉴定执业规范（试行）》（云司鉴协［2020］10号）、《医疗损害司法鉴定指南》（SF/T 0097—2021）的规定，向各方当事人送达受理通知、鉴定告知书、鉴定人承诺书、提供资料通知书、听证告知、举行听证征求意见函、鉴定小组组成人员告知书。各方当事人收到相关程序资料及告知后，在通知时限内，未提出异议和未补充提供证据资料。鉴定小组按程序规定依次开展工作。

2、本次鉴定参照的主要法规、标准、规范：《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释法释》（〔2020〕17号）；《医疗损害司法鉴定指南》（SF/T 0097—2021）；《法医临床检验规范》(SF/T 0111-2021)；《法医临床影像学检验实施规范》(SF/T 0112-2021)；两院三部联合发布的《人体损伤致残程度分级》；《法庭科学  人身损害受伤人员后期诊疗项目评定技术规程》（GA/T1555-2019）；《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA／T 1193-2014）；《人身损害后续诊疗项目评定指南》（SF/JD01-3008-2015）。

3、本次鉴定采用的主要技术方法：1）人体损伤临床检验;2）询问;3）资料查阅对比；4）理论分析;5）专业经验分析。

4、法医临床检验

（1）被鉴定人入检查室情况：马某某自行进入检查室进行人体损伤检验。

（2）马某某诉：现在左侧腰部疼痛，呈持续性酸痛，服药后疼痛缓解，久坐及站立时疼痛较重，不能弯腰，感觉小便不通畅，尿频、尿急及尿不尽，小便颜色深。2022年10月28日双J管已取出（相关的检查等资料未提交到法院，但输尿管内双J管是取出了的）。

（3）医方除提交“马某某医疗纠纷”陈述答辩材料外，没有补充的资料及意见。

（4）患方提交2023年1月3日在某某市中医医院超声医学影像报告单（检查号：9394767）一张，某某县人民医院的影像资料影像资料四张，某某医科大学附属第二人民医院的影像资料两张。

（5）医方（薛某某和张某某）：对马某某临床检验时提交的影像资料及检查报告无异议。

5、鉴定人检验所见

（1）一般情况：神志清楚，发育正常；体型匀称；营养中等。

（2）体表检查：左下腹分别见三处手术愈合疤痕，下腹正中见一纵形陈旧性手术愈合疤痕，脐两侧分别可见一处手术愈合疤痕。

6、阅影像资料情况

现依据《法医临床影像学检验实施规范》(SF/T 0112-2021)规定的影像学检验方法、影像学认定原则对患方提交的某某县人民医院CT片；某某医科大学第二附属医院CT片进行检阅。

（1）2022年7月13日，某某县人民医院CT片（检查号：CT361343）示：左侧输尿管腹段平L3椎体下缘水平见结节状高密度影，直径约0.6cm,致以上输尿管及左肾盂扩张、积水；影像诊断：1）左侧输尿段腹段结石，以上输尿管及左肾盂扩张、积水；2）右肾下极小囊肿可能。

（2）2022年7月15日，某某县人民医院CT片（检查号：CT361579）示：左侧输尿管结石术后：左侧双“J”管植入影，双“J”管位置异常，上端位于左侧输尿管上段约平对于L3椎体处，下端位于膀胱内，左侧双“J”管形态未见明显异常；左肾盂多发小结石残留，左侧输尿管上段约平对于L5椎体处双“J”管旁见一小结石残留；左侧肾盂移行输尿管处及膀胱内见积气，考虑术后改变；左肾盂稍扩张；左侧输尿管周、盆底筋膜增厚，周围模糊，多考虑炎性病变；膀胱导尿术后。

（3）2022年7月16日，某某科大学第二附属医院CT片（检查号：20220716-020）示：左肾实质密度增高，双肾、双输尿管及膀胱内密度增高，造影剂残留可能，出血待排；左肾多发结石，左输尿管上段细小结石可能，左输尿管上段扩张，左肾积水；左侧泌尿系双“J”管影，头端位置下移位于左输尿管上段，左肾、左输尿管上段及膀胱内少量积气；右肾多发囊肿可能。

7、影像图片（略）

   8、医方提交的“马某某医疗纠纷”陈述答辩材料摘录略（具体内容见附件）。

【分析说明】

（一）委托鉴定事项分析

1、对某某县人民医院的诊疗行为是否存在过错分析

通过对鉴定资料的审阅、梳理、摘录、当事人陈述答辩、询问、临床检验，对该委托鉴定事项进行分析。

参照“《医疗损害司法鉴定指南》（SF/T 0097—2021）3.3 医疗过错 医疗机构及其医务人员实施违反法律、行政法规、规章以及其他相关诊疗和护理规范规定的医疗行为，或者未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务的医疗行为。7 鉴定的基本方法  7.1.2 违反注意义务的过错   以医疗纠纷发生当时相应专业领域多数医务人员的认识能力和操作水平衡量，医疗机构及其医务人员有责任、也有能力对可能出现的损害加以注意，但因疏忽大意或过度自信而未能注意，则认定存在医疗过错。在判定时适当注意把握合理性、时限性和地域性原则。”之规定。分析认为；某某县人民医院为马某某行“经尿道输尿管镜钬激光碎石术”，术中“左侧输尿管撕脱伤”的诊疗行为存在过错。

2、损害后果分析

通过对鉴定资料的审阅、梳理、摘录、当事人陈述答辩、询问、临床检验，其证据资料相互印证；确诊为“输尿管损伤（切除左侧输尿管下段约5cm）”；系损害后果。

3、对某某县人民医院的医疗过错行为与马某某的损害后果之间是否存在因果关系分析

结合诊疗行为存在过错的分析，参照“《医疗损害司法鉴定指南》（SF/T 0097—2021） 3.4损害后果 与医疗行为有关的，不期望发生的患者死亡、残疾、组织器官损伤致功能障碍、病情加重或者病程 延长等人身损害以及其他相关损害的情形。 3.5因果关系   医疗过错（3.3）与损害后果（3.4）之间的联系形式。注：分为事实因果关系和法律因果关系。医疗损害司法鉴定中主要关注事实因果关系。7.3因果关系及原因力大小…若没有发生医疗过错，损害后果通常情况下都不发生”之规定。分析认为：医方此次医疗活动中“手术过程中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务（术前体征、手术中预防措施不到位，手术操作不谨慎，对结果的发生未能尽到必要的防范义务）”的损害行为与“输尿管损伤（切除左侧输尿管下段约5cm）”的损害后果之间存在直接因果关系。即：某某县人民医院的医疗过错行为与马某某的损害后果之间存在直接因果关系。

4、对某某县人民医院的医疗过错行为在损害后果中的责任度分析

结合医疗过错行为和因果关系的分析，若无医疗过错，损害后果必然不会发生。根据“《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释法释》（〔2020〕17号）第十二条　鉴定意见可以按照导致患者损害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因或者与患者损害无因果关系，表述诊疗行为或者医疗产品等造成患者损害的原因力大小”之规定。

参照“《医疗损害司法鉴定指南》（SF/T 0097—2021） 3.3 医疗过错 医疗机构及其医务人员实施违反法律、行政法规、规章以及其他相关诊疗和护理规范规定的医疗行为，或者未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务的医疗行为。3.4损害后果  与医疗行为有关的，不期望发生的患者死亡、残疾、组织器官损伤致功能障碍、病情加重或者病程延长等人身损害以及其他相关损害的情形。3.6原因力  可能同时存在多种原因导致患者发生损害后果（3.4）时，医疗过错（3.3）所起作用的大小。7 鉴定的基本方法  7.3因果关系及原因力大小   7.3.5 医疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系，过错系主要原因  医疗过错行为是导致患者损害后果的主要原因，患者病情本身的特点、自身健康状况、体质的特殊性或者限于当时医疗水平等因素只起次要作用，若没有医疗过错，损害后果一般不会发生。”之规定。分析认为；某某县人民医院为马某某的医疗活动中“术中输尿管损伤（切除左侧输尿管下段约5cm）”的责任度系主要原因。

5、对马某某的人体损伤伤残等级鉴定分析

（1）输尿管损伤分析

根据《人体损伤致残程度分级》适用指南  输尿管、膀胱与尿道损伤  鉴定要点  符合输尿管损伤行代替术或者改道术后。

（2）损伤认定

根据鉴定资料、临床检查，对马某某进行人体损伤认定：“输尿管损伤（左侧）”，行“腹腔镜下左侧输尿管膀胱再植术+输尿管探査术（切除输尿管下段约5cm,检查切除段以上输尿管粘膜无明显撕脱）”。

（3）伤残等级评定

参照“《人体损伤致残程度分级》  5.8  八级  5.8.5  盆部及会阴部损伤 1) 输尿管损伤行代替术或者改道术后”之规定，被鉴定人“输尿管损伤（左侧）”，行“腹腔镜下左侧输尿管膀胱再植术+输尿管探査术（切除输尿管下段约5cm,检查切除段以上输尿管粘膜无明显撕脱）”；其伤残等级评定为八（捌）级伤残。

6、对马某某的护理期、营养期、误工期以及后续治疗费数额分析

（1）对马某某的护理期、营养期、误工期评定分析

根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及公安部发布的《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T  1193-2014）之规定；通过分析：被鉴定人此次损伤休息（误工）期综合评定为150（壹佰伍拾）日，护理期综合评定为60（陆拾）日，营养期综合评定为60（陆拾）日。

（2）对马某某后续治疗费数额进行鉴定分析

依据人体损伤认定及被鉴定人目前体征、症状，参照“《人身损害后续诊疗项目评定指南》（SF/JD01-3008-2015）；《法庭科学  人身损害受伤人员后期诊疗项目评定技术规程》（GA/T1555-2019）”之规定，按《非营利性医疗服务价格》收费标准，按普通收费(暂定为市级三甲医院收费标准)和/或参照实际经治医院收费标准；结合上述后续治疗项目鉴定其后续治疗费数额约需人民币：6000.00元（大写：陆仟元整）。

【鉴定意见】

1、某某县人民医院的诊疗行为存在过错；即：某某县人民医院为马某某行“经尿道输尿管镜钬激光碎石术”，术中“左侧输尿管撕脱伤”的诊疗行为存在过错。

2、某某县人民医院的医疗过错行为与马某某的损害后果之间存在直接因果关系；即：某某县人民医院为马某某的医疗活动中“术中输尿管损伤（左侧输尿管下段，致左侧输尿管撕脱伤）”的损害行为，与“输尿管损伤（切除左侧输尿管下段约5cm）”的损害后果之间存在直接因果关系。

3、某某县人民医院的医疗过错行为在损害后果中的责任度为主要原因；即：某某县人民医院为马某某的医疗活动中“术中输尿管损伤（左侧输尿管下段，致左侧输尿管撕脱伤）”的责任度系主要原因。

4、被鉴定人马某某“输尿管损伤（左侧）”，行“腹腔镜下左侧输尿管膀胱再植术+输尿管探査术（切除输尿管下段约5cm,检查切除段以上输尿管粘膜无明显撕脱）”；其伤残等级评定为八（捌）级伤残。

5、马某某的护理期、营养期、误工期以及后续治疗费数额分别评定为：

（1）被鉴定人马某某此次损伤休息（误工）期综合评定为150（壹佰伍拾）日，护理期综合评定为60（陆拾）日，营养期综合评定为60（陆拾）日。

（2）被鉴定人马某某此次损伤后续诊疗项目为:①定期进行泌尿系统B超和CT检查，血尿常规肾功能检查；②服用预防治疗泌尿系统感染的药物；③对症、支持治疗；鉴定其后续治疗费数额约需人民币：6000.00元（大写：陆仟元整）。