医疗损害责任纠纷

一、案例基本信息采集

鉴定机构名称：云南鼎安司法鉴定中心

案例报送时间：二〇二三年六月三日

鉴定事项：

1、对某某人民医院为刘某某提供的诊疗行为是否存在过错进行鉴定；

2、对某某人民医院的医疗过错行为与刘某某的损害后果之间是否存在因果关系进行鉴定；

3、对某某人民医院的医疗过错行为在刘某某的损害后果中责任度进行鉴定；

4、对刘某某此次损伤后果进行伤残等级鉴定；

5、对刘某某的护理期、营养期、误工期、后续治疗项目及产生的费用进行鉴定。

主办鉴定人： 陈友庆      程  群     吴祥诚                                                     

鉴定完成日期：二〇二三年四月三日

法院是否采信：是(是或否)                   

供稿：云南鼎安司法鉴定中心  李科学 

二、案例正文采集           

【案情简介】

某某人民医院与刘某某医疗纠纷一事。经治疗后，双方共同委托对前列委托事项进行鉴定。经审查，符合鉴定范围，于2023年2月28日通过微信向委托方发出受理通知及相关程序告知；受理该委托。医方于2023年3月2日支付鉴定费。指派鉴定小组开展工作。

【鉴定过程】

1、根据《司法鉴定程序通则》、《云南省司法鉴定管理条例》、《医疗损害司法鉴定指南》（SF/T 0097—2021）的规定，向委托方送达受理通知、鉴定告知书、鉴定人承诺书、提供资料通知书、听证告知、举行听证会征求意见函、鉴定小组成员告知书。委托方收到相关程序资料及告知后，在通知时限内，未提出异议和未补充提供证据资料。按程序规定依次开展工作。

2、本次鉴定参照的主要法规、标准、规范：《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释法释》（〔2020〕17号）；《医疗损害司法鉴定指南》（SF/T 0097—2021）；《法医临床检验规范》(SF/T 0111-2021)；《法医临床影像学检验实施规范》(SF/T 0112-2021)；两院三部联合发布的《人体损伤致残程度分级》；《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA／T 1193-2014）；《人身损害后续诊疗项目评定指南》（SF/JD01-3008-2015）《法庭科学  人身损害受伤人员后期诊疗项目评定技术规程》（GA/T1555-2019）。

3、本次鉴定采用的主要技术方法：1）询问;2）资料查阅对比；3）理论分析;4）专业经验分析。

4、对患方的情况询问

鉴定人微信视频询问患方目前的服药、身体现状、症状等情况如下：

除视频图片看到手术疤痕外，其他部位没有手术疤痕；一直腹部及其周围腰部疼痛，脑壳昏，吃了些脑壳昏的药也没有什么好转，睡眠不好，胸口下面也会有呼吸不通畅的感觉，饮食受到影响，会产生反胃，嘴巴苦的症状。现在还在服用头昏，具体的药物名称记不得了。出院后自己去过宜宾二医院做过两次复查。在宜宾复查的，第一次花了一千多，第二次花了九百多，具体是多少我女儿才清楚，我记不得了。

5、阅影像资料情况

依据《法医临床影像学检验实施规范》(SF/T 0112-2021)规定的影像学检验方法、影像学认定原则对提交的某某人民医院DR片、CT片；某某市第二人民医院CT片进行检阅。

（1）2022年12月7日，某某人民医院DR片（检查号：DR2212070044）提示：左侧输尿管支架置入术后影像，左肾区见多个点状致密影。

（2）2022年12月7日，某某人民医院CT片（检查号：CT2212070093）提示：左肾、输尿管、膀胱区可见双J管影，左侧输尿管中段见一致密结节，左肾区见多个致密影，左肾盂轻度积水扩张；腹腔未见积液。

（3）2022年12月20日，某某人民医院CT片（检查号：CT2212200032）提示：（影像资料稍模糊，双肾见“双边征”，呼吸、运动伪影？）左肾、输尿管、膀胱区可见双J管影，左侧输尿管中段见一致密结节，左肾区见多个致密影，左肾盂轻度积水扩张；腹腔未见积液。

（4）2023年3月8日，某某市第二人民医院CT片（检查号：CT1881046）提示：左肾见多个斑点状结石或尿酸盐结晶，左肾盂未见肾积水。

6、影像图片（略）

【分析说明】

（一）医方认为经皮肾手术存在的并发症，术前已经告知患者及家属，在患者及家属知情同意的情况下予手术治疗；医方不应该承担责任。   

（二）患方认为“争议焦点：1）术前评估不足，2）术中处置不当，3）术后处置不力，4）记录不客观详实，5）手术医师手术资质存在质疑”；医方应承担全部责任。

（三）经发函要求医方提交“手术医师手术资质”，患方对医方提交的“手术医师手术资质”的真实性、符合性无异议。本次鉴定对“手术医师手术资质”的真实性、符合性予以认定。其他争议问题结合委托事项一并分析。

（四）委托鉴定事项分析

通过对鉴定资料的审阅、梳理、摘录、当事人陈述意见、询问被鉴定人，对委托鉴定事项进行分析。

1、某某人民医院为刘某某提供的诊疗行为是否存在过错分析

（1）2022年11月16日，某某人民医院彩超报告单（检查号：CE2211160190）示：

肝脏：形态大小正常，被膜光滑，实质回声均质，管道系统未见异常，门静脉主干内径0.9cm,CDFI示：血流充盈良好，PW示：V=19.2cm/s。

胆囊：餐后胆囊仅见一裂隙，胆总管显示段未见扩张。

胰腺：形态大小正常，边界清晰，回声均质，未见异常回声，主胰管不扩张。

脾脏：形态大小正常，包膜完整，回声均质，未见异常回声。

双肾：左肾形态饱满，实质回声均质，集合系统分离约1.4cm,其内探及数粒强回声光团后伴声影，大者约1.7cm,实质内探及一个大小约1.1×0.9cm囊状无回声区，壁薄界清，囊液透声可。右肾形态大小正常，实质回声均质，集合系统不分离，未见异常回声，CDFI示：血管树清；双侧输尿管：左侧输尿管上段内径约1.0cm,距肾门约7cm处探及一粒大小约0.9cm强回声光团伴声影；右侧输尿管未见扩张。

膀胱：充盈可，内壁光滑，液区清晰。

前列腺：形态大小正常，内部回声均质，其内未见异常回声团。

检查提示：左侧输尿管结石伴扩张，左肾轻度积水声像；左肾多发结石声像；左肾囊肿声像。

（2）2022年11月18日，某某人民医院住院病历（住院号：2215714）记载：

初步诊断：1）左输尿管结石伴左肾积水；2）左肾结石；3）左肾囊肿。

补充诊断：1）腹腔积液；2）B超引导下左侧经皮肾镜钬激光碎石取石术＋左侧输尿管镜检＋钬激光碎石＋支架置入术＋腹腔穿刺引流术术后；3）代谢性酸中毒；4）高乳酸血症；5）低体温；6）肝功能异常。

（3）医方风险提示:“…11）术后并发泌尿生殖道、呼吸道、消化道感染，甚至败血症，严重时可危及生命”；…医方在术前完善相关检查，诊断及手术指征明确，且手术前将其风险告知患者及家属，并经患者或者患者近亲属书面同意；签署《手术同意书》。

（4）术中“肾镜检查发现通道丢失，于输尿管导管内推入美蓝溶液，仍未找到正确通道，遂退出鞘管”；手术时间“2022年11月20日 12:25手术开始，16:20手术结束”；于“左下腹成功穿刺入腹腔，引流出清亮液体，留置引流管并固定；患者手术时间稍长，生命征不平稳，”。

（5）阅某某人民医院：2022年11月18 日（08:14）病人病情评估表；2022年11月18日（08:49）首次病程记录；2022年11月19日（08:01）科副主任荆智亮主治医师查房记录；2022年11月19日（08：20）术前讨论记录；2022年11月19日（08：30）术前小结；2022年11月20日（16：36）术后首次病程记录；2022年11月20日（17：10）转出记录。

（6）2022年11月20日，某某人民医院出院记录；出院诊断：1）左输尿管结石伴左肾积水；2）左肾结石；3）左肾囊肿；4）腹腔积液；5）B超引导下左侧经皮肾镜钬激光碎石取石术＋左侧输尿管镜检＋钬激光碎石＋支架置入术＋腹腔穿刺引流术术后；6）代谢性酸中毒；7）高乳酸血症；8）低体温；9）肝功能异常。出院医嘱（出院后治疗计划及具体带药）：转上级医院进一步治疗。

（7）2022年11月30日，某某市第一人民医院出院记录；出院诊断：脓毒症、左肾积水伴输尿管结石造瘘术后、急性腹膜炎、急性肝功能不全、急性心肌损害、吸入性肺炎待诊、双下肺肺不张、双侧胸腔积液、腹腔积液、应激性溃疡。

（8）2022年12月7日，某某人民医院出院记录；出院诊断：1）急性肠炎；2）左输尿管结石伴左肾积水；3）左侧输尿管支架置入术后；4）左肾结石；5）左肾囊肿。

综上；参照“《外科学》普通教材‘上尿路结石经皮肾镜碎石取石术’教材理论。《医疗损害司法鉴定指南》（SF/T 0097—2021）7 鉴定的基本方法  7.1 医疗过错  7.1.1 违反具体规定的过错 医疗机构及其医务人员在诊疗过程中违反法律、行政法规、规章以及相应诊疗、护理规范的具体规定，或者有违该专业领域多数专家认可的原则和方法，则视为存在医疗过错。注：规定、原则和方法，既包括成文的，也包括“约定成俗”的。7.1.2违反注意义务的过错  以医疗纠纷发生当时相应专业领域多数医务人员的认识能力和操作水平衡量，医疗机构及其医务人员有责任、也有能力对可能出现的损害加以注意，但因疏忽大意或过度自信而未能注意，则认定存在医疗过错。在判定时适当注意把握合理性、时限性和地域性原则。”之规定。

分析认为；医方术前对手术的适应症、预见性评估不充分、不完整；首选经皮肾镜碎石取石术的手术选择不当；手术时间延长和术中并发症与 PCNL手术期间肾出血增加。随着手术时间延长，会增加对肾实质的创伤，并且出血会继续通过管道。正在进行的器械操作也会加重盆腔系统的损伤，导致失血增加尿源性感染、尿外渗、腹膜炎、胸腹腔积液、脓毒症等并发症的风险。医方术中“发现通道丢失，于输尿管导管内推入美蓝溶液，仍未找到正确通道，手术时间延长”。术中对腹腔积液未加以注意，术后进入ICU时对未引流出腹腔积液，未尽到注意义务。即，病程延长；对经皮肾镜碎石取石术发生并发症的高危因素，和可能出现的损害未加以注意，或因疏忽大意、过度自信而未能尽到注意义务。即，医方为刘某某提供的诊疗行为违反具体规定的过错和违反注意义务的过错。

2、某某人民医院的医疗过错行为与刘某某的损害后果之间是否存在因果关系分析

通过医疗过错分析；医方的诊疗行为违反具体规定的过错和违反注意义务的过错。转院治疗后，出院诊断为“脓毒症、左肾积水伴输尿管结石造瘘术后、急性腹膜炎、急性肝功能不全、急性心肌损害、双下肺肺不张、双侧胸腔积液、腹腔积液、应激性溃疡”。参照“《医疗损害司法鉴定指南》（SF/T 0097—2021）3.5因果关系 医疗过错（3.3）与损害后果（3.4）之间的联系形式。注：分为事实因果关系和法律因果关系。医疗损害司法鉴定中主要关注事实因果关系。”之规定。

分析认为；医方的医疗过错行为与发生“脓毒症、急性腹膜炎、急性肝功能不全、急性心肌损害、双下肺肺不张、双侧胸腔积液、腹腔积液、应激性溃疡”等存在因果关系。

3、某某人民医院的医疗过错行为在刘某某的损害后果中责任度分析

参照“《医疗损害司法鉴定指南》（SF/T 0097—2021） 3.3 医疗过错 医疗机构及其医务人员实施违反法律、行政法规、规章以及其他相关诊疗和护理规范规定的医疗行为，或者未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务的医疗行为。3.4损害后果  与医疗行为有关的，不期望发生的患者死亡、残疾、组织器官损伤致功能障碍、病情加重或者病程延长等人身损害以及其他相关损害的情形。3.6原因力  可能同时存在多种原因导致患者发生损害后果（3.4）时，医疗过错（3.3）所起作用的大小。7 鉴定的基本方法 7.2损害后果  7.2.3 病程延长  病程延长是指患者的病程或其疾病诊疗的临床过程较通常情况延长。7.3因果关系及原因力大小  7.3.5 医疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系，过错系主要原因  医疗过错行为是导致患者损害后果的主要原因，患者病情本身的特点、自身健康状况、体质的特殊性或者限于当时医疗水平等因素只起次要作用，若没有医疗过错，损害后果一般不会发生。及《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释法释》（〔2020〕17号）第十二条　鉴定意见可以按照导致患者损害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因或者与患者损害无因果关系，表述诊疗行为或者医疗产品等造成患者损害的原因力大小”之规定。

分析认为；医方为刘某某提供的诊疗过错与发生“脓毒症、急性腹膜炎、急性肝功能不全、急性心肌损害、双下肺肺不张、双侧胸腔积液、腹腔积液、应激性溃疡”等之间存在因果关系；即：医方的医疗过错行为在刘某某的损害后果中责任度为主要原因。

4、对刘某某此次损伤后果进行伤残等级鉴定分析

（1）人体损伤认定

根据阅卷文审、阅片、询问、分析，对被鉴定人进行人体损伤认定：脓毒症、急性腹膜炎、急性肝功能不全、急性心肌损害、双下肺肺不张、双侧胸腔积液、腹腔积液、应激性溃疡。

（2）复查资料结果显示

1）2023年2月7日，某某市第二人民医院彩色超声报告单（检查号：13977032）示：双肾尿盐结晶。

2）2023年3月7日，某某市第二人民医院CT检查报告单（检查号：CT1881046）示：…3）左肾小囊肿可能，长径约0.7cm；左肾盏斑点状结石或尿盐结晶，较前相似，未见肾积水；4）胰腺、脾脏、双侧肾上腺、右肾、双输尿管、膀胱、前列腺及精囊腺平扫未见病变征象；5）部分胸腰椎骨质增生退变。

3）2023年3月7日，某某市第二人民医院CT检查报告单（检查号：CT1881046）示：1）双肺多发微小、小结节，考虑良性病变，建议年度随诊；2）双肺弥漫磨玻璃粟粒结节影，考虑细支气管炎或与粉尘接触有关，请结合临床分析随诊。

4）2023年3月7日，某某市第二人民医院血浆、尿液、全血检验；各检查项目结果数据在参考范围内，部分检验结果数据临界值（详见检验报告单）。

（3）损害结果分析

根据复查结果资料显示：被鉴定人因左肾结石、左输尿管结石行经皮肾镜碎石取石术，并发“脓毒症、急性腹膜炎、急性肝功能不全、急性心肌损害、双下肺肺不张、双侧胸腔积液、腹腔积液、应激性溃疡”；通过康复治疗后其各检查项目结果数据在参考范围内，部分检验结果数据临界值（详见检验报告单）。

（4）伤残等级评定分析

被鉴定人因左肾结石、左输尿管结石，行经皮肾镜碎石取石术，并发“脓毒症、急性腹膜炎、急性肝功能不全、急性心肌损害、双下肺肺不张、双侧胸腔积液、腹腔积液、应激性溃疡”；通过康复治疗后其各检查项目结果数据在参考范围内，部分检验结果数据临界值（详见检验报告单）；其损伤结果与《人体损伤致残程度分级》规定的相应条款比对；损伤程度未达伤残等级。

5、对刘某某的护理期、营养期、误工期、后续治疗项目及费用鉴定分析

（1）护理期、营养期、误工期评定分析

参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及公安部发布的《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T  1193-2014）之规定；结合对被鉴定人临床检验、损伤认定、目前体征、症状，对其此次损伤的误工期、护理期和营养期进行评定。通过分析：被鉴定人此次医疗损害休息（误工）期综合评定为150（壹佰伍拾）日，护理期综合评定为120（壹佰贰拾）日，营养期综合评定为120（壹佰贰拾）日。

（2）后续诊疗项目鉴定分析

依据人体损伤认定及被鉴定人目前体征、症状，参照“《人身损害后续诊疗项目评定指南》（SF/JD01-3008-2015）；《法庭科学 人身损害受伤人员后期诊疗项目评定技术规程》（GA/T1555-2019）”之规定，对被鉴定人此次医疗损害后续诊疗项目评定为：①定期（遵医嘱）复查；②继续（遵医嘱视体征、症状情况）用药对症治疗。

（3）后续诊疗项目产生的费用

依照司法行政部门通知，参照被鉴定人此次受伤诊疗的相关信息资料及专业经验分析计算其后续诊疗项目产生的费用：刘某某此次损伤必然产生后续诊疗项目费用一般为5500元（大写：伍仟伍佰元）至8000元（大写：捌仟元）。供案件相关方参考。

（五）关于医患双方对鉴定意见书初稿提出异议的分析

1、关于医方提出的异议分析

（1）医方认为“手术方式是恰当的”，其支撑依据为《2014版输尿管结石诊断指南》。经阅《2014版输尿管结石诊断指南》“输尿管结石的治疗、输尿管结石不同外科治疗方法及评价、输尿管镜取石手术并发症的防治”的内容。《2014版输尿管结石诊断指南》已更新，本次鉴定是依据鉴定资料，结合普通教材、当期有效的标准、规范及指南进行分析。对与普通教材、当期有效的标准、规范及指南不一致的；本次鉴定不作参考。分析认为；对医方“术前对手术的适应症、预见性评估不充分、不完整；首选经皮肾镜碎石取石术的手术选择不当”予以认定。

（2）医方认为“…经引流腹腔积液减少和随患者体位变动，转科至 ICU 时未见腹腔积液引流出属正常”。该认为与鉴定资料显示：腹腔积液，…等诊断不符，且无痕迹资料证实医方及时对腹腔积液未引流出来的原因作分析及处理。鉴定资料“2022年11月21日，某某市第一人民医院住院病历（住院号：0001291161）记载”显示：…外院行床旁超声提示：“腹腔大量积液，最大前后径7.5cm”…外院予以床旁下行左侧腹腔穿刺置管引流术，引流约2000-3000ml液体，具体量不详。故，医方的异议理由不能成立。

（3）医方认为“误工期、护理期、营养期鉴定此次损伤休息时间过长，支撑依据不足”，并对患者就医经过作具体陈述。本次鉴定评定患者“误工期、护理期、营养期”的支撑依据资料与医方对患者就医经过陈述吻合。结合被鉴定人目前症状、体征；该评定意见符合“当期有效的司法解释及规范”规定；支撑依据有鉴定资料及医方对患者就医经过陈述。医方的异议理由不成立。

（4）医方认为“根据2023年2月7日、3月7日的检测检验结果，不支持后续治疗项目费用计算的意见”。因医方对鉴定资料的“三性”未提出异议，依据鉴定资料及患方目前症状、体征及医嘱，参照当期有效的标准规范评定患方后续诊疗项目符合标准规范规定。结合已产生的费用情况分析计算后续诊疗项目的费用；符合客观实际。医方的异议理由不成立。

2、关于患方提出的异议分析

（1）患方认为“手术医生资质的问题”。鉴定过程中对“手术医生资质”已作核查，并经患方确认和发表意见；不再赘述。

（2）患方认为“手术知情同意书上根本没有提到会出现腹腔大量积液的并发症，没有纳入并发症提示，尚未告知家属有这种并发症出现，且在导致腹腔大量积液的情况下，医方并未做妥善处理，致使患者病情进一步恶化。医方应当承担全部责任”。该异议理由已作分析；不再赘述。

（六）综合分析意见

经对双方提出的异议及理由分别进行讨论分析。复查“认定的事实、鉴定程序、鉴定材料、参照标准规范”等；对“鉴定意见初稿结论”予以认定；形成最终鉴定意见。

【鉴定意见】

1、某某人民医院的医疗过错行为（术前对手术的适应症、预见性评估不充分、不完整；首选经皮肾镜碎石取石术的手术选择不当；术中“发现通道丢失，于输尿管导管内推入美蓝溶液，仍未找到正确通道，手术时间延长”；术中对腹腔积液未加以注意，术后进入ICU时对未引流出腹腔积液，未尽到注意义务。即，病程延长；对经皮肾镜碎石取石术发生并发症的高危因素，和可能出现的损害未加以注意，或因疏忽大意、过度自信而未能尽到注意义务）；即，违反具体规定的过错和违反注意义务的过错。

2、某某人民医院的医疗过错行为与刘孝清的损害后果之间存在因果关系；即，某某人民医院的医疗过错行为与“脓毒症、急性腹膜炎、急性肝功能不全、急性心肌损害、双下肺肺不张、双侧胸腔积液、腹腔积液、应激性溃疡”等存在因果关系。

3、某某人民医院的医疗过错行为在刘某某的损害后果中责任度为主要原因。

4、被鉴定人刘某某因左肾结石、左输尿管结石，行经皮肾镜碎石取石术，并发“脓毒症、急性腹膜炎、急性肝功能不全、急性心肌损害、双下肺肺不张、双侧胸腔积液、腹腔积液、应激性溃疡”；通过康复治疗后其各检查项目结果数据在参考范围内（详见检验报告单），部分检验结果数据临界值；其损伤程度未达伤残等级。

5、被鉴定人刘某某此次损伤休息（误工）期综合评定为150（壹佰伍拾）日，护理期综合评定为120（壹佰贰拾）日，营养期综合评定为120（壹佰贰拾）日。

6、被鉴定人刘某某此次损伤后续诊疗项目为：定期（遵医嘱）复查；继续（遵医嘱视体征、症状情况）对症治疗用药；产生的费用一般为5500元（大写：伍仟伍佰元）至8000元（大写：捌仟元）。