9月13日，广东省应急管理厅发布《深圳市宝安区联昇线路科技有限公司“12·25”较大中毒窒息事故调查报告》。

2022年12月25日15时20分许，深圳市宝安区联昇线路科技有限公司废水处理站发生较大中毒窒息事故，造成4人死亡、3人受伤，直接经济损失894.10万元。

报告指出，经广东省政府事故调查组认定，深圳市宝安区联昇线路科技有限公司“12·25”较大中毒窒息事故是一起企业在废水处理站生化池升级改造期间，企业不落实安全生产主体责任，作业环境硫化氢气体浓度严重超标，未采取有效的安全防范措施，盲目组织施救，相关部门监管执法“宽松软虚”，地方党委、政府失管失察，致使重大风险隐患未引起足够重视而导致的生产安全责任事故。

事故调查组查明，事故直接原因是废水处理站的3号好氧池清淤过程中，硫化氢在有限空间内持续快速释放，达到可立即威胁生命和健康浓度，加之作业单位及作业人员未开展风险辨识并未采取有效管控措施，导致事故发生；先期施救人员未采取正确的安全防护措施而盲目施救，导致事故进一步扩大。

3#好氧池现场示意图

事故直接原因是：

废水处理站的3号好氧池清淤过程中，硫化氢在有限空间内持续快速释放，达到可立即威胁生命和健康浓度，加之作业单位及作业人员未开展风险辨识并未采取有效管控措施，导致事故发生；先期施救人员未采取正确的安全防护措施而盲目施救，导致事故进一步扩大。

事故暴露的主要问题是：

废水处理站生化池清理工程作业单位——深圳市华鑫达环保科技有限公司

安全生产主体责任不落实

未建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度

未对作业现场人员开展有限空间作业专项安全教育培训

未提供符合国家标准或者行业标准的有限空间作业呼吸防护用品

在已出现硫化氢浓度超标的事故预兆的情况下，未引起足够重视并采取有效措施消除事故隐患

未制定有限空间作业专项应急预案或现场处置方案

未完备配备应急救援设备设施

现场应急救援处置不当等

废水处理站生化池升级改造实施主体单位、废水处理站生化池有限空间清理工程发包单位——深圳市众禹环保科技有限公司

安全生产主体责任不落实

安全生产管理制度不健全，安全生产岗位责任制和监督考核制度、特种作业和危险作业管理制度等缺失

未认真落实已制定的事故隐患排查治理制度

未与华鑫达环保公司签订安全生产管理协议或在合同中约定各自的安全生产职责

未制定有限空间作业专项应急预案或现场处置方案等

废水处理站产权单位——深圳市联昇线路科技有限公司

统一协调管理安全生产责任履行不到位

未与众禹环保公司签订安全管理协议或在合同中约定各自的安全生产管理职责

在现场安全检查时未能及时发现华鑫达环保公司现场作业存在的安全问题并督促整改等

事故还暴露出有关地方政府及其相关职能部门存在的一些问题：

深圳市宝安区沙井街道办事处

对辖区电镀企业及高风险等级企业安全监管工作重要性认识不足

落实安全风险防控和安全隐患整治不到位

未有效督促涉事企业落实安全生产主体责任

深圳市生态环境局宝安管理局

对《安全生产法》“三管三必须”的要求认识不到位

对众禹环保公司和华鑫达环保公司等环境污染第三方治理企业安全监管缺失，其沙井所对注册地及主要经营场所均在沙井街道的众禹环保公司和华鑫达环保公司等环境污染第三方治理企业未开展安全监管工作，履行“三管三必须”不到位

深圳市宝安区应急管理局

统筹安全生产监管工作不到位

对生态环境部门履行环保设施和环境污染第三方治理企业安全生产监督管理职责的协调、督促工作不力

对电镀企业及高风险等级企业安全监管工作重要性认识不足

指导宝安区沙井街道办事处开展安全生产监督检查工作不力

公安机关依法对3名涉嫌犯罪的有关责任人采取了强制措施，并移送司法机关依法追究刑事责任。具体包括：华鑫达环保公司实际负责人蒋建华，华鑫达环保公司临时雇请的现场负责人刘亿洲，众禹环保公司运营部部长、联昇公司废水处理站清理工程项目负责人吴官成。深圳市相关部门依法对华鑫达环保公司、众禹环保公司、联昇公司等3家单位，以及华鑫达环保公司法定代表人蒋和艳，众禹环保公司法定代表人、总经理吴渤，联昇公司法定代表人、总经理叶佳明等3名人员实施行政处罚。事故调查组按规定将调查中发现的地方党委、政府及有关部门公职人员履职方面存在的问题等线索及相关材料，移交广东省纪委监委和深圳市纪委监委追责问责审查调查组。依据《中国共产党问责条例》《中国共产党纪律处分条例》等有关规定，经广东省纪委常委会会议研究决定，由深圳市纪检监察机关共对3个责任单位及13名公职人员进行了追责问责。具体如下：

深圳市宝安区沙井街道办事处，履行安全生产监督职责不力，被责令作出书面检查。

深圳市生态环境局宝安管理局，未有效督促涉事企业落实安全生产作业要求，被责令作出书面检查。

深圳市宝安区应急管理局，未落细落实安全生产监管举措，被责令作出书面检查。

马  明，深圳市宝安区沙井街道党工委书记，落实安全风险防控和安全隐患整治领导责任不到位，被责令作出书面检查。

张  曙，深圳市宝安区沙井街道党工委副书记、办事处主任，落实安全风险防控和安全隐患整治领导责任不到位，被给予诫勉处理。

潘晓峰，深圳市宝安区沙井街道党工委委员、应急管理办公室主任，落实安全风险防控和安全隐患整治领导责任不到位，被给予诫勉处理。

李庆峰，深圳市宝安区沙井街道应急管理办公室专职副主任，未组织工作人员有效督促涉事企业切实履行安全生产主体责任，被给予党内警告、政务记过处分。

曾韶强，深圳市宝安区沙井街道应急办危化组组长，未有效督促涉事企业切实履行安全生产主体责任，被给予党内警告、政务记过处分。

邱  南，深圳市宝安区沙井街道应急办危化组工作人员，未有效督促涉事企业切实履行安全生产主体责任，被给予政务记过处分。

赵胜军，深圳市生态环境局宝安管理局党组书记、局长，对涉事企业安全生产突出问题失管失察负有领导责任，被责令作出书面检查。

林  瀚，深圳市生态环境局宝安管理局党组成员、副局长，对涉事企业安全生产突出问题失管失察负有领导责任，被给予诫勉处理。

伍志刚，深圳市生态环境局宝安管理局执法监督科科长，对涉事企业安全生产突出问题失管失察，被给予党内警告、政务记过处分。

张  娟，深圳市生态环境局宝安管理局沙井所所长，督促涉事企业落实安全风险防控措施并开展安全隐患排查治理工作不力，被给予党内警告、政务记过处分。

朱  锐，深圳市宝安区应急管理局党委书记、局长，落实统筹安全生产监管工作领导责任不到位，被责令作出书面检查。

潘  琪，深圳市宝安区应急管理局党委委员、副局长，落实统筹安全生产监管工作领导责任不到位，被责令作出书面检查。

邓宇达，深圳市宝安区应急管理局危险化学品监管科科长，未落细落实安全生产监管举措，被给予政务记过处分。

事故相关企业

报告显示，涉事废水处理站的产权单位为深圳市联昇线路科技有限公司（简称“联昇公司”）；深圳市众禹环保科技有限公司（简称“众禹环保公司”）是涉事废水处理站的承包运营单位，是涉事废水处理站生化池清理工程的发包单位；深圳市华鑫达环保科技有限公司（简称“华鑫达环保公司”）是涉事废水处理站生化池清理工程的承包单位。

联昇公司2021年与众禹环保公司签订合同，将公司的废水处理系统日常运营全权委托给众禹环保公司。2022年12月初，众禹环保公司计划升级改造废水处理站生化系统，12月12日，众禹环保公司与与华鑫达环保公司签订《环境污染清理工程施工合同书》，将联昇公司废水处理站生化池清理工程发包给华鑫达环保公司。

事故发生经过

2022年12月14日，华鑫达环保公司进场作业，将厌氧池的污水抽走，用吸污车抽取池底污泥。

16日，刘亿洲进场，后其他临时雇请人员徐海波、张有五等陆续到场作业。作业期间，联昇公司车间投诉气味太大，华鑫达环保公司决定暂停厌氧池作业，改为先处理好氧池。因新冠病毒感染影响，部分工人不时更换。

19日，李光业建立“清池污泥沟通群”（系原名，以下简称“微信群”）用于清淤作业工作沟通，联昇公司安全部与环保部人员、众禹环保公司吴官成和华鑫达环保公司蒋建华、刘亿洲、蒋武平等均被拉入微信群。

20日上午，开始好氧池内填料清理，联昇公司安全部李光业、文虎云在作业人员下池前到现场检查。

23日下午，华鑫达环保公司采用大功率吸污泵抽取好氧池的污泥。

24日8时22分许，华鑫达环保公司刘亿洲、冯中畔、耿大桂等8人开始对联昇公司废水处理站2#好氧池实施清淤。因气味重，10时前，华鑫达环保公司暂停清淤作业，在废水处理站靠近车间位置用尼龙彩条布部分围蔽后，于13时55分许继续清淤。14时许，联昇公司文虎云在废水处理站检测发现硫化氢浓度最高达73ppm，并将检测数据上传微信群。刘亿洲通过微信向蒋建华汇报，蒋建华微信回复“看情况带（系笔误，应为“戴”）呼吸机”“时刻测下下面气体动态”。众禹环保公司吴官成自述因新冠病毒感染症状较重，未留意微信群内关于硫化氢浓度超标信息，吴渤对硫化氢浓度超标不知情。14时30分许，文虎云要求华鑫达环保公司暂停清淤作业，商定次日（周日)联昇公司车间放假时再继续清淤。联昇公司李光业自述因23日感染新冠病毒，24日未及时注意到微信群内硫化氢气体浓度超标信息，25日上午8时41分看到信息后提醒“抽泥的时候经常测一下，数据异常的话带（系笔误，应为“戴”）上呼吸机”。华鑫达环保公司、众禹环保公司、联昇公司对已经出现、存在的事故预兆，均未采取有效的防范措施。

25日上午8时许，刘亿洲等8名工人到达联昇公司废水处理站。其中，冯中畔、耿大桂在2#好氧池内清淤，刘亿洲、蒋武平和张华磊在池上监护；张有五和鲁亚在4#好氧池内切割钢筋，徐海波在池上监护。15时许，冯中畔、耿大桂由废水处理站2#好氧池转到3#好氧池内，用高压水枪冲洗池底，通过吸污泵抽取污泥污水。15时20分许，冯中畔在3#好氧池内冲洗池底淤泥时突然倒下，在池上监护的刘亿洲听到呼救声后安排池内的耿大桂救援，耿大桂在救援时晕倒。张华磊闻讯后下池救援，后晕倒在池内。刘亿洲接着让徐海波叫4#好氧池内的张有五和鲁亚一起下池救援，张有五和鲁亚佩戴防毒半面罩，张有五因撞上池内钢槽造成防毒半面罩脱落而晕倒在池内，徐海波下池后很快晕倒在池内。

此时，电工蒋武平听到呼救，误判发生触电事故，将现场用电设备（含水泵和风机）断电后下池参与救援。蒋武平下池前佩戴的长管呼吸器，救援过程中因呼吸管松脱眩晕倒下。鲁亚在池上人员协助下接连把蒋武平、张有五、徐海波救出。之后，鲁亚感到体力不支爬出池口。至此，冯中畔、耿大桂、张华磊仍被困在池里。

事故应急处置情况

2022年12月25日15时20分许，华鑫达环保公司现场作业人员张华磊、张有五、鲁亚、徐海波、蒋武平等人先后进入3#好氧池进行救援，整个救援过程均未检测氧气及有毒有害气体浓度，张有五、鲁亚佩戴防毒半面罩，蒋武平佩戴长管呼吸器（未规范佩戴导致在救援过程中松脱）。上述人员均未能正确使用符合要求的空气呼吸器或长管面具等隔离式呼吸保护器具。此外，蒋武平在救援中因误判而采取断电措施，导致通风停止。救援人员在未做好自身防护情况下盲目施救，导致事故进一步扩大。

事故发生后，众禹环保公司工作人员于15时31分报警。深圳市及宝安区公安、应急管理、消防、医院等部门（单位）接报后，调派救援力量先后赶赴现场开展应急救援、医疗救助。15时50分，宝安区消防救援大队沙井站救援人员到达现场，组织救援小组队员下池搜救，于16时39分前救出冯中畔、耿大桂、张华磊等3名被困人员。经120医护人员现场确认，被救出的3名被困人员和先期救出的徐海波均已无生命体征。蒋武平、张有五、鲁亚因身体不适送医院治疗。

附录：

深圳市宝安区联昇线路科技有限公司“12·25”较大中毒窒息事故调查报告.docx