吴祥诚1    李科学2    唐克万3

1云南省滇东北区域中心医院心内科一病区(兼职云南鼎安司法鉴定中心)云南昭通657000

2云南鼎安司法鉴定中心云南昭通657000

3云南鼎安司法鉴定中心云南昭通657000

一、前言

笔者前段时间接触了两例医疗损害鉴定案例，因为输尿管结石行输尿管镜下钬激光碎石术、肾结石行经皮肾镜下钬激光碎石取石术，术后分别出现了并发症输尿管撕脱、脓毒症，后法院委托我中心进行医疗损害鉴定，即对当地某县人民医院为患方提供的诊疗行为是否存在过错进行鉴定；对当地县人民医院的医疗过错行为与患方的损害后果之间是否存在因果关系进行鉴定；对当地县人民医院的医疗过错行为在患方的损害后果中责任度进行鉴定。

二、案例1

2023年05月13日，患者张某因“左侧腰腹部疼痛伴恶心呕吐1周”入住当地县医院，术前诊断为：左侧输尿管上段结石。5月15日行“经尿道输尿管镜钬激光碎石术”，术中出现“输尿管管腔内出血，阻力增大，输尿管镜缓慢退至膀胱后，可见输尿管组织外翻于膀胱内壁，术中确诊输尿管撕脱伤”，后转至省级某医科大学附属医院，行“腹腔镜下左侧输尿管膀胱再植术+输尿管探査术”，确诊“输尿管下段粘膜撕脱伤，切除输尿管下段约5cm”,我中心经过分析，当地XXX县人民医院为张某行“经尿道输尿管镜钬激光碎石术”，术中“左侧输尿管撕脱伤”的诊疗行为存在过错。其医疗过错行为与张某的损害后果之间存在直接因果关系。分析认为：“输尿管撕脱损伤”系输尿管结石术中存在的手术风险之一，输尿管撕脱损伤的出现并非术中所能完全控制。虽然医方手术医生在术前完善相关检查，诊断及手术指征明确，且手术前将其风险告知患者及家属，并经患者和家属同意，术前诊断为“左侧输尿管上段结石并肾积水及感染”，资料信息显示术后抗感染治疗。但在“手术过程中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务（术前体征、手术中预防措施不到位，手术操作不谨慎，对结果的发生未能尽到必要的防范义务），导致“术中输尿管损伤（左侧）”的损害后果，其医疗损害为主要原因力。即：XX县人民医院为张某的医疗活动中“术中输尿管损伤（左侧）”的责任度系主要原因。

法庭审理后认为：鉴定意见认为医院手术适应症掌握得当，手术操作不当致输尿管撕脱伤。术前虽然履行了风险告知义务，但术前对手术并发症没有预见性，并发症发生后没有应对方案，手术中没有尽到高度谨慎义务，术中发生输尿管撕脱伤属于可以避免的并发症，术后处理总体上未违反诊疗原则。但其医疗行为仍存在不足及过失，不能免责。

三、案例2

2023年10月18日，患者季某因“左侧腰腹部疼痛半天”入住当地县医院，术前诊断为“左输尿管结石伴左肾积水；左肾结石”；2023年10月20日，经“B超引导下左侧经皮肾镜钬激光碎石取石术+左侧输尿管镜检+钬激光碎石+支架置入术+深静脉穿刺+腹腔穿刺引流术”，手术当中发生“肾镜检查发现通道丢失，于输尿管内推入美蓝溶液，仍未找到正确通道，遂退出鞘管；术后患者改平卧位发现腹壁张力高，行床旁彩超见腹腔积液，考虑肾造瘘冲水周围渗出改变所致，患者手术时间稍长，生命征不平稳，遂请ICU会诊后行深静脉穿刺术，转ICU进一步治疗观察。”，术后患者出现腹腔大量积液、肝功能损伤、呼吸困难，后转至上级市医院，诊断为“1）脓毒症；2）左肾积水伴输尿管结石造瘘术后；3）急性腹膜炎；4）急性肝功能不全；5）急性心肌损害；6）吸入性肺炎待诊；7）双下肺肺不张；8）双侧胸腔积液；9）腹腔积液”。经积极抗感染、护胃、雾化、营养支持、胸腔腹腔穿刺抽液引流、肾造瘘管持续引流等对症处理后患者好转出院。

我中心经过鉴定认为：当地县人民医院为季某提供的诊疗行为违反了注意义务的过错。即：手术中发生通道丢失，手术时间延长。其医疗过错行为（手术操作中通道丢失、手术时间过长）与患者季某的损害后果（脓毒症、腹腔大量积液、肝功能损害、急性腹膜炎等）存在因果关系。其医疗过错行为与季某的损害后果存在（一定的）因果关系。当地县人民医院的医疗过错行为在季某的损害后果中责任度为次要原因。

四、案例思辨

并发症是指在某一种疾病的治疗过程中，发生与这种疾病治疗行为有关的另一种或几种疾病。手术并发症的发生主要有以下三种原因：1、患者因素：如解剖异常，个体差异，病情轻重等；2、

医生因素：手术者技术生疏，操作粗糙，诊断失误等；3、护理因素：如护理操作失误，护理管理混乱等。可见手术并发症的发生有一部分和医院的医疗过失行为有关。

并发症一般来说，可以分以下四种情况：

01不能预见

对于不能预见的并发症，如没有违反诊疗常规或规范，可以免责；如有违反诊疗常规或规范，且不能排除对并发症的发生有因果关系的，不能免责。

02可以预见、不能避免

可以预见、不能避免的并发症，可以免责。

03可以预见、难以避免

可以预见、难以避免的并发症，要看医方是否尽到高度的注意义务，如果没有违反诊疗常规或规范，且已尽到高度之注意义务，可以免责；否则不能免责。

04可以预见、可以避免

可以预见、可以避免的并发症，不能免责。

结合案例1，医方的手术操作不当致患方“输尿管撕脱伤”，完全是属于可以预见，也可以避免的情形，因此医方对此次患方的医疗损害后果负主要责任，当地县人民医院为张某的诊疗行为存在过错。当地县人民医院的医疗过错行为与张某的损害后果之间存在因果关系。其医疗过错行为在张某的损害后果中的责任度为主要责任。被鉴定人张某此次“输尿管损伤（左侧）ℽ,行“腹腔镜下左侧输尿管膀胱再植术+输尿管探査术（切除输尿管下段约5cm,检查切除段以上输尿管粘膜无明显撕脱）ℽ;后遗“左侧输尿管下段缺如5cm”。其伤残等级评定为八（捌）级伤残。患者医疗损害后果（输尿管缺如5cm）达到了伤残等级八级，本所当时的鉴定意见得到了当地法院的采纳。

在案例2中，本所鉴定意见认为：当地县人民医院的医疗过错行为（术前对手术的适应症、预见性评估不充分、不完整；首选经皮肾镜碎石取石术的手术选择不当；术中“发生通道丢失”，“手术时间延长”术中对腹腔积液未加以注意，术后进入ICU时对未引流出腹腔积液，未尽到高度谨慎注意义务。对经皮肾镜碎石取石术发生并发症的高危因素，和可能出现的损害未加以注意，或因疏忽大意、过度自信而未能尽到注意义务）；即，违反具体规定的过错和违反注意义务的过错。当地县人民医院的医疗过错行为与“脓毒症、急性腹膜炎、急性肝功能不全、急性心肌损害、双下肺肺不张、双侧胸腔积液、腹腔积液、应激性溃疡”等存在因果关系。当地县人民医院的医疗过错行为在季某的损害后果中责任度为次要原因。

当地县医院以患方发生“脓毒症”是“经皮肾镜碎石取石术”的并发症，并发症不可避免为由抗辩，而本所认为医方属于“03可以预见、难以避免”的情形，即“脓毒症”虽然是“经皮肾镜碎石取石术”的并发症，但医方未尽到高度谨慎的注意义务，术中未注意观察腹腔积液等手术并发症，且术后对引流管未引流出腹腔积液亦未做进一步分析及处理，不能免责。医方的抗辩意见最终法院不予采纳，而采用了本所的鉴定意见。

上述两例医疗损害鉴定中，医方都曾以患者的损害后果是因为手术并发症所致，而手术并发症是难以避免的，认为医方可以免责。当地法院最终采纳了本所的鉴定意见。

五、外科医生的思维误区

现实生活中，外科医生普遍存在很大误区，认为只要患方术前签署了手术知情同意书，只要自己手术按照医疗操作规范进行，即便术中出现了感染、出血、积液、栓塞甚至死亡等手术并发症，就可以为自己免责。笔者认为：患方签署了知情同意书，只能够表明医方告知的内容，患方已经知晓。但是，内容的正确性、合理性并不能由于患方签字而被认可，即便签订了手术风险告知书，医务人员仍需要注意避免因操作或治疗过程中的过错造成患者损害后果的发生，履行高度谨慎的注意义务，遵守医疗卫生法律、行政法规、规章以及诊疗相关规范。

如何判断“可以避免”还是“无法避免”！首先是考虑医护所应当具备的专业知识的技术水平（具体要结合当前、当地、同等，医学专业技术水平的发展状况来综合认定）。并发症必须是可以预见、难以避免，手术操作没有违反相关疾病治疗规范，才可以成为免责的条件。发生并发症后，医疗机构没有采取措施加以避免或减轻后果的进一步扩大，是不能成为其免责条件的。医疗机构能不能免责，笔者认为，需要具体情况具体分析。患方发生了手术并发症，医疗机构需不需要承担责任，关键看手术前有没有对手术并发症的预见性及应对处理方案，发生并发症的原因需要具体分析，术中有无尽到监护观察的高度谨慎义务，发生并发症后有无积极处理应对的方案，而不是笼统的认为，只要发生并发症就跟自己无关，这种观念是错误的。

纵观上述两个案例，这样区分在法律上是有很大意义的。首先鉴定书中指出“手术适应症掌握得当，手术方式无误，术前履行了风险告知义务，术后输尿管撕脱伤属于难以完全避免的并发症”，医务人员已经尽到了注意义务仍无法避免并发症的发生，则在主观上不存在过错，医院不需要承担赔偿责任。

但如果对于术前适应症选择不当，或者术中并发症发生后，医务人员未尽到注意义务、没有采取措施加以避免或减轻后果的进一步扩大，导致本可以避免如上述案例“输尿管撕脱损伤致输尿管被切除5cm”；“脓毒症、肝功能损伤、大量腹腔积液”等损害发生，其存在过错，并且和患者的损害后果存在因果关系，医院是应当承担相应的赔偿责任的。

医疗注意义务是指医师在实行医疗行为过程中，依据法律、规章和诊疗护理常规，保持足够的小心谨慎，以预见医疗行为结果和避免损害结果发生的义务。医师的注意义务一般表现为对相关的法律和规章所规定的具体医疗行为的操作规程和医疗惯例是否遵守和执行。因此，为了避免诊疗行为所带来的损害，医师在治疗之前必须对一切可能发生的损害后果有所认识，并且采取措施防止损害的发生。我国的立法和司法实务要求对患者生命健康承担高度的注意义务。这种高度的注意义务要求医师在疾病的诊断、治疗和预防保健过程中，应当按照最优化原则，选择合理的医疗、预防、保健方案，尽可能地避免诊疗手段带来的不良影响，最大限度地维护患者的健康利益。高度谨慎注意义务贯穿了医疗告知、检查检验、诊断、手术、术中观察、输液、输血、打针、服药、监护等治疗全过程，手术并发症属于治疗过程的一部分，手术并发症的预见性及正确及时处理属于高度谨慎注意义务的一部分。

因此，医务人员，特别是手术科室在日常诊疗中对并发症的发生、发展、转归应有一个连续的认识，不能割裂来看。只有对疾病诊治到位，并避免或治愈相关并发症才能视为一次完整的诊疗过程。不应像拔箭术一样，外科只把体外的箭杆折断就结束了，剩下体内的箭头是内科的了。不负责任的放任并发症发展对患者造成损害也给医护本身和医院带来不必要的损失。